Administração segura de medicamentos pelos profissionais de enfermagem no ambiente hospitalar: protocolo de scoping review / Safe administration of medications by nursing professionals in the hospital environment: scoping review protocol / La administración segura de medicamentos por los profesionales de enfermería en el ambiente hospitalario: protocolo de scoping review

OBETIVO: mapear estratégias para administração segura de medicamentos pelos profissionais de enfermagem no ambiente hospitalar. MÉTODO: scoping review conduzida de acordo com a metodologia do Joanna Briggs Institute (JBI) guiada pela questão de pesquisa: Quais estratégias para administração segura de medicamentos têm sido uti-lizadas pelos profissionais de enfermagem no contexto hospitalar? A busca será realizada em seis bases de dados e na literatura cinzenta, com a utilização do software Rayyanpara gerenciamento da coleta e seleção de estudos. Será realizada a avaliação do título e do resumo de todos os estudos identificados, com base nos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos, por dois revisores de forma independente e por um terceiro revisor para resolver possíveis divergências. Os dados serão sintetizados de forma descritiva. Um resumo narrativo acompanhará os resultados tabulados e mapeados e descreverá como os resultados se relacionam com o objetivo e a questão da revisão

OBJECTIVE: mapping strategies for safe drug administration by nursing professionals in the hospital environment. METHOD: scoping review conducted according to the Joanna Briggs Institute (JBI) methodology guided by the research question: What strategies for safe medication administration have been used by nursing professionals in the hospital context? The search will be carried out in six databases and in the gray literature, using the Rayyan software to manage the collection and selection of studies. The title and abstract of all identified studies will be evaluated, based on the established inclusion and exclusion criteria, by two reviewers independently and a third reviewer to resolve possible discrepancies. The data will be summarized in a descriptive way. A narrative summary will accompany the tabulated and mapped results and describe how the results relate to the objective and issue of the review.

OBJETIVO: mapear estrategias para la administración segura de medicamentos por los profesionales de enfermería en el ambiente hospitalario. MÉTODO: scoping reviewrealizada según la metodología del Instituto Joanna Briggs (JBI) guiada por la pregunta de investigación: ¿Qué estrategias para la administración segura de medicamentos han sido utilizadas por los profesionales de enfermería en el contexto hospitalario? La búsqueda se realizará en seis bases de datos y en la literatura grisácea, utilizando el software Rayyan para gestionar la recolección y selección de estudios. Se realizará la evaluación del título y del resumen de todos los estudios identificados, en base a los criterios de inclusión y exclusión establecidos, por dos revisores de forma independiente y un tercer revisor para resolver posibles discrepancias. Los datos se resumirán de forma descriptiva. Un resumen narrativo acompañará los resultados tabulados y mapeados y describirá cómo los resultados se relacionan con el objetivo y el tema de la revisión.

Ocorrência de erros no preparo e na administração de medicamentos em unidade de pronto atendimento / Occurrence of errors in the preparation and administration of medications in an emergency care unit

Objetivo: caracterizar os erros durante o preparo e a administração de medicamentos injetáveis em unidade de pronto atendimento. Método: estudo transversal descritivo realizado em unidade de pronto atendimento. Foi realizada a coleta de dados por observação direta, não participante, durante 30 dias consecutivos e os dados foram analisados por estatística descritiva. Resultados: foram observadas 751 doses durante o processo de preparo e administração de medicamentos. Os principais erros foram ausência de higienização das mãos, desinfecção de frascos ampola e bancada, falha na informação sobre o medicamento administrado e na identificação do paciente e verificação de alergia medicamentosa. Conclusão: os erros no processo de preparo e administração de medicamentos ocorrem frequentemente em unidade de pronto atendimento. O estudo indica e reforça a necessidade de reestruturação do serviço de emergência para uma prática segura e oferece subsídios para planejar a educação permanente e a formação de novos profissionais.

Objective: to characterize errors during the preparation and administration of injectable drugs in an emergency care unit. Method: descriptive cross-sectional study carried out in an emergency care unit. Data collection was performed by direct non-participant observation, for 30 consecutive days and the data were analyzed using descriptive statistics. Results: 751 doses were observed during the drug preparation and administration process. The main errors were lack of hand hygiene, disinfection of vials and countertops, failure to provide information on the administered drug and patient identification and verification of drug allergy. Conclusion: errors in the medication preparation and administration process often occur in an emergency care unit. The study indicates and reinforces the need to restructure the emergency service for a safe practice and offers subsidies to plan permanent education and the training of new professionals.

Traducción y adaptación transcultural instrumento Seguridad de Paciente en Administración de Medicamentos Pediatría: Versión español / Tradução e adaptação transcultural do instrumento Segurança do Paciente na Administração de Medicamentos na Pediatria: versão espanhola / Translation and cross-cultural adaptation of the instrument Patient Safety in Pediatric Drug Administration: Spanish version

Resumen Objetivo Traducir, adaptar e validar el contenido del instrumento Seguridad del paciente en la Administración de Medicamentos en Pediatría versión portugués para el español en la realidad de Perú. Método Estudio metodológico, a partir de las etapas: traducción inicial para idioma español por dos traductores independientes; síntesis de las traducciones; Retrotraducción de la síntesis del instrumento para el idioma de origen; test de la versión prefinal con tres enfermeras y evaluación de las propiedades psicométricas del instrumento en la versión español, de acuerdo validación de contenido y de confiabilidad. Fue aprobado por el comité de ética. Resultados las etapas de traducción y retrotraducción por el comité de especialistas consolido las versiones y componentes del instrumento y las traducidas quedando la versión prefinal del instrumento para testar en la práctica asistencial después de realizadas modificaciones en la redacción de algunos ítems de la versión traducida. En el análisis de las propiedades psicométricas, el Coeficiente de validez de contenido obtenida por el comité de especialistas es adecuado (>0,80), con Alfa de Cronbach final del instrumento de 0,91. Conclusión el instrumento Seguridad del Paciente en la Administración de Medicamentos en Pediatría - versión español se encuentra traducido, adaptado, validado y adecuada confiabilidad.

Resumo Objetivo Traduzir, adaptar e validar o conteúdo do instrumento Segurança do Paciente na Administração de Medicamentos em Pediatria versão em português para o espanhol na realidade do Peru. Método Estudo metodológico, baseado nas etapas: tradução inicial para o espanhol por tradutores autônomos; síntese de traduções; Retrotradução da síntese do instrumento para o idioma original; teste da versão pré-final com três enfermeiras e avaliação das propriedades psicométricas do instrumento SPAMP-vE, para validação precisa do conteúdo e confiabilidade (homogeneidade: Alfa de Cronbach), foi iniciado após aprovação pelo Comitê de Ética. Resultados nas etapas de tradução e retrotradução pelo comitê de especialistas consolidou-se todas as versões e componentes do instrumento, incluindo o instrumento original, instruções e todas as versões traduzidas, e se desenvolveu a versão prefinal do instrumento para testes na prática assistencial. No processo de equivalência semântica, idiomática y conceptual foi enfatizada a influência do nível sociocultural e profissional na compreensão das questões do instrumento pelo público-alvo. Assim, foram realizadas modificações na redação de alguns itens da versão traduzida para simplificá-la gramaticalmente e, em alguns casos, para adequá-la a uma linguagem mais utilizada, visando melhor compreensão pela população-alvo. Na análise das propriedades psicométricas, o Coeficiente de Validade de conteúdo obtida pelo comitê de especialistas foi adequada (>0,80), com Alfa de Cronbach final do instrumento de 0,91. Conclusão o instrumento Segurança do Paciente na Administração de Medicamentos na Pediatria - versão espanhol encontra-se traduzido e adaptado, apresentando validade e confiabilidade adequadas.

Abstract Objetive Translate, adapt and validate the content of the instrument Patient Safety in the Administration of Medicines in Pediatrics Portuguese version for Spanish in the reality of Peru. Method Methodological study, based on the steps: initial translation into Spanish by freelance translators; synthesis of translations; Back translation of the synthesis of the instrument to the original language; test of the prefinal version with three nurses and evaluation of the psychometric properties of the PSAMP-Ev instrument, for precise content validation and reliability (homogeneity: Cronbach's Alpha) was started after approval by the Ethics Committee. Results in the translation and back-translation steps by the expert committee, all versions and components of the instrument and all translated versions, and the pre-final version of the instrument has been developed for practice testing. After changes were made in the wording of some items of the translated version to simplify it grammatically and, in some cases, to adapt it to a more widely used language, aiming at better understanding by the target population. In the analysis of psychometric properties, The content validity coefficient obtained by the specialist committee is adequate (>0.80), with the final Cronbach's Alpha of the instrument of 0.91. Conclusion the instrument Patient Safety in the Administration of Medicines in Pediatrics - english version is translated, adapted, validated and adequate reliability.

Uso de tarjetas de medicación en el manejo de estado epiléptico en un servicio de emergencias. Mejoras en prescripción, preparación y administración de drogas / Use of medication cards in the management of statu epilepticus at an emergency department. Improvements in drug prescription, preparation and administration

Introducción: Los errores de medicación (EM) causan una elevada morbimortalidad y generan costos innecesarios. El servicio de emergencias (SE) presenta un mayor riesgo de EM que otras áreas. El desarrollo de una herramienta que estandarice el uso de fármacos podría mejorar la seguridad y el proceso de medicación. Objetivos: Evaluar las mejoras en el proceso de medicación mediante el uso de tablas de medicación (TM) durante la atención del estado epiléptico (EE). Materiales y métodos: Se realizó un estudio de tipo antes y después no controlado. La intervención fue el desarrollo e implementación de TM. Se relevó in situ la prescripción, preparación y administración de fármacos incluidos en las TM durante segunda quincena de Octubre y mes de Noviembre 2016, previo a la implementación de la herramienta, y en el mismo período de 2017, luego de la inducción e implementación de las tablas. Se registraron los EM y se categorizaron de acuerdo a la etapa del proceso en que ocurrieron. Resultados: En el período pre-intervención se realizaron 14 registros, 86% (12) tenía al menos un error; 57% (8) errores en la etapa de prescripción, 57% (8) en la de preparación y 21% (3) en la de administración. En el período post-intervención se realizaron 17 registros, 12% (2) tenía por lo menos un EM. No se registraron errores en la fase de prescripción, hubo 12% (2) de errores de preparación y 6% (1) de administración. Conclusión: La implementación de las TM para la estandarización del uso de fármacos en EE resultó una medida muy positiva, mejorando la seguridad en el proceso de medicación (AU)

Introduction: Medication errors (ME) are associated with high morbidity mortality and lead to unnecessary costs. The risk of ME is higher at the emergency department (ED) than in other areas. Developing a tool that standardizes drug use may improve safety and medication processes. Objectives: To evaluate improvements in the medication process by using medication cards (MCs) during status epilepticus (SE) care. Materials and methods: An uncontrolled before-and-after study was conducted. The intervention was the development and implementation of MCs. The in situ prescription, preparation, and administration of drugs included in the MCs was recorded during the second half of October and November 2016, prior to the implementation of the tool, and in the same period of 2017, after the introduction and implementation of the MCs. ME were recorded and categorized according to the stage of the process in which they occurred. Results: In the pre-intervention period 14 episodes were recorded; in 86% (12) at least one error occurred; 57% (8) were ME in the prescription stage, 57% (8) were ME in the preparation stage, and 21% (3) were ME in the administration stage. In the post-intervention period 17 errors were recorded, in 12% (2) at least one ME occurred. No errors were recorded in the prescription stage, 12% (2) were preparation errors, and 6% (1) administration errors. Conclusion: The implementation of MCs for the standardization of medications used in the RU was successful, improving safety in the medication process (AU)

Compliance to safety barriers in the medication administration process in pediatrics / Adherencia a las barreras de seguridad en el proceso de administración de medicamentos en pediatría / Adesão às barreiras de segurança no processo de administração de medicamentos na pediatria

ABSTRACT Objective: to investigate the compliance to safety barriers adopted in the preparation and administration of intravenous drugs in Pediatric and Pediatric Intensive Care Units. Method: exploratory, observational descriptive study, conducted with the nursing team of a pediatric intensive care unit and a pediatric clinic of a large public hospital in Belo Horizonte, from August to November 2017. Results: the sample consisted of 334 opportunities to observe the preparation and administration of medications in pediatric patients. Most of the actions were performed by female professionals, nursing technicians and civil servants. The professionals did not perform all the necessary safety barriers in any of the procedures. The hygiene of the preparation site, disinfection of the ampoule, connection, conference of the drug/dose/route administered with the prescription and double checking of the drugs were those that had the lowest compliance. Conclusion: the study highlights the fragility regarding compliance to safety barriers in the preparation and administration of medicines, resulting in a risk to the safety of hospitalized children. Continued education based on good practice is believed to be an important strategy for security.

RESUMEN Objetivo: investigar la adherencia a las barreras de seguridad adoptadas en la preparación y administración de fármacos intravenosos en unidades de cuidados intensivos pediátricos y pediátricos. Método: estudio exploratorio, observacional, descriptivo realizado con el equipo de enfermería de una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y una clínica pediátrica en un gran hospital público de Belo Horizonte, en el período de agosto del nuevo 2017. Resultados: la muestra consistió en 334 oportunidades para observar la preparación y administración de medicamentos en pacientes pediátricos. La mayoría de las acciones fueron realizadas por mujeres profesionales, técnicas de enfermería y candidatas. En ninguno de los procedimientos el profesional realizó todas las barreras de seguridad necesarias. Las acciones de higiene del sitio de preparación, desinfección de la ampolla, conexión, control del medicamento / dosis / vía administrada con la prescripción y doble control de los medicamentos fueron los que tuvieron menor adherencia. Conclusión: el estudio apunta a la fragilidad en la adherencia a las barreras de seguridad en la preparación y administración de medicamentos, lo que se traduce en un riesgo para la seguridad de los niños hospitalizados. Se cree que la educación continua basada en buenas prácticas es una estrategia importante para la seguridad.

RESUMO Objetivo: investigar a adesão das barreiras de segurança adotadas no preparo e na administração de medicamentos endovenosos em unidades de Pediatria e Terapia Intensiva Pediátrica. Método: estudo descritivo exploratório, observacional, realizado com a equipe de enfermagem de uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica e uma clínica pediátrica de um hospital público de grande porte de Belo Horizonte, no período de agosto a novembro de 2017. Resultados: a amostra foi constituída por 334 oportunidades de observação do preparo e administração de medicamentos em pacientes pediátricos. A maior parte das ações foi realizada por profissionais do sexo feminino, técnicos de enfermagem e concursados. Em nenhum dos procedimentos o profissional executou todas as barreiras de segurança necessárias. As ações de higienização do local do preparo, desinfecção da ampola, conexão, conferência do medicamento/dose/via administrada com a prescrição e checagem dupla dos medicamentos foram as que tiveram menor adesão. Conclusão: o estudo aponta para a fragilidade quanto à adesão das barreiras de segurança no preparo e na administração de medicamentos, resultando em risco para a segurança das crianças hospitalizadas. Acredita-se que a educação continuada pautada nas boas práticas seja uma estratégia importante para a segurança.

Percepção do graduando de Enfermagem na segurança do paciente com sistema de medicamentos por dose unitária / Perception of nursing students in patient safety with unit dose medication system / Percepción de estudiantes de enfermería en seguridad del paciente con sistema de medicación de dosis unitaria

Objetivos: Descrever a percepção do graduando de enfermagem sobre a segurança do paciente no Sistema de distribuição de Medicamentos por Dose unitária - SDMDU. Método: Pesquisa de campo exploratória, quantitativa, qualitativa, não probabilística intencional. Realizada em um hospital infantil que utiliza o SDMDU. Foram entrevistados 126 graduandos de enfermagem. Resultados: Percepção positiva para 99(78,57%) dos graduandos de enfermagem, categorizado por Sistema Seguro 45 (45,45%) e, 30(30,30%) relatam que o SDMDU diminui erros. Entretanto 21(16,67%) referiram percepção negativa, afirmam que o Preparo e Administração dos medicamentos 10(47,61%) devem ocorrer pela enfermagem e, consideram o Sistema inseguro, 9(42,85%) entrevistados. Considerações Finais: O SDMDU é um processo que traz maior segurança ao paciente. O enfermeiro deve conhecer a responsabilidade sobre a administração de medicamentos como algo importante dentro do conjunto de atividades que realiza, uma vez que a implantação do SDMDU reflete diretamente nas atividades da equipe de enfermagem.(AU)

Objectives: To describe the perception of nursing students on patient safety in the Distribution System of Medicines by Unit Dose - SDMDU. Method: Exploratory, quantitative, qualitative, non-probabilistic, intentional field research. Held in a children's hospital that uses the SDMDU. 126 nursing graduates were interviewed. Results: Positive perception for 99 (78.57%) of nursing students, categorized by Sistema Seguro 45 (45.45%) and 30 (30.30%) report that the SDMDU decreases errors. However, 21 (16.67%) reported a negative perception, affirm that the Preparation and Administration of medicines 10 (47.61%) must be performed by nursing staff and, considering the System unsafe, 9 (42.85%) interviewed. Final Considerations: The SDMDU is a process that brings greater safety to the patient. The nurse must know the responsibility for medication administration as something important within the set of activities that he performs, since the implementation of the SDMDU reflects directly on the activities of the nursing team.(AU)

Objetivos: Describir la percepción de los estudiantes de enfermería sobre la seguridad del paciente en el Sistema de Distribución de Medicamentos por Unidad Dosis - SDMDU. Método: Investigación de campo exploratoria, cuantitativa, cualitativa, no probabilística e intencional. Se lleva a cabo en un hospital de niños que utiliza la SDMDU. Se entrevistaron 126 graduados en enfermería. Resultados: La percepción positiva para 99 (78.57%) de estudiantes de enfermería, categorizados por Sistema Seguro 45 (45.45%) y 30 (30.30%) informan que el SDMDU disminuye los errores. Sin embargo, 21 (16,67%) informaron una percepción negativa, afirman que la preparación y administración de medicamentos 10 (47,61%) debe ser realizada por personal de enfermería y, considerando que el sistema no es seguro, 9 (42,85%) entrevistados. Consideraciones Finales: SDMDU es un proceso que brinda mayor seguridad al paciente. La enfermera debe conocer la responsabilidad de la administración de medicamentos como algo importante dentro del conjunto de actividades que realiza, ya que la implementación de la SDMDU se refleja directamente en las actividades del equipo de enfermería.(AU)

Elaboração e validação de checklist para administração de medicamentos para pacientes em protocolos de pesquisa / Elaboración y validación de checklist para la administración de medicamentos para pacientes en protocolos de investigación / Elaboration and validation of a drug administration checklist for patients in research protocols

Resumo OBJETIVO Descrever a elaboração e validação de um checklist como estratégia de administração segura de medicamentos. MÉTODO Estudo de validação por consenso de especialistas conduzido de janeiro a junho de 2018 em um Centro de Pesquisa Clínica de um hospital universitário. O checklist foi validado por três enfermeiros assistenciais, dois técnicos de enfermagem, um farmacêutico, dois enfermeiros professores e um médico professor, todos com ampla experiência na administração de medicamentos e em pesquisa clínica. Para a lista final foi considerado consenso de 100% entre os especialistas. RESULTADOS Elaborou-se um guia composto por seis itens a serem checados pela equipe assistencial antes, durante e após a administração de medicamentos de Pesquisa Clínica. CONCLUSÃO A validação do checklist forneceu elementos norteadores para a prevenção de comportamentos que podem levar ao risco de eventos adversos e também permitiu que as equipes assistenciais buscassem estratégias seguras de cuidado na administração de medicamentos.

Resumen OBJETIVO Describir la elaboración y validación de un checklist como estrategia de administración segura de medicamentos. MÉTODO Estudio de validación por consenso de especialistas conducido de enero a junio/2018 en Centro de Investigación Clínica de un hospital universitario. El checklist fue validado por tres enfermeros asistenciales, dos técnicos de enfermería, un farmacéutico, dos enfermeros profesores y un médico profesor todos con amplia experiencia en administración y supervisión de medicamentos y investigación clínica. Para la lista final se consideró consenso del 100% entre los expertos. RESULTADOS Elaboró ​​un guía compuesto por seis ítems a ser chequeados por el equipo asistencial antes, durante y después de la administración de medicamentos de Investigación Clínica. CONCLUSIÓN La validación del checklist proporcionó elementos orientadores para la prevención de comportamientos que pueden llevar al riesgo de eventos adversos y también permitió a los equipos asistenciales buscar estrategias seguras de cuidado en la administración de medicamentos.

Abstract OBJECTIVE To describe the elaboration and validation of a checklist as a strategy for safe drug administration. METHOD It is a Validation study by consensus of experts conducted from January to June 2018, in a Clinical Research Center of a university hospital. The checklist was validated by three nurses, two nursing technicians, a pharmacist, two nurse teachers and one medical teacher, all with extensive experience in drug administration and in clinical research. For the final version of the checklist, a consensus of 100% was considered. RESULTS A guide was prepared consisting of six items to be checked by the care team before, during and after administration of Clinical Research drugs. CONCLUSION The validation of the checklist provided guiding elements for the prevention of behaviors that could lead to the risk of adverse events and also allowed the care teams to seek safe strategies of care in drug administration.

Implementing technologies to prevent medication errors at a high-complexity hospital: analysis of cost and results / Implantação de tecnologias para prevenção de erros de medicação em hospital de alta complexidade: análise de custos e resultados

ABSTRACT Objective: To calculate the cost and assess the results on implementing technological resources that can prevent medication errors. Methods: A retrospective, descriptive-exploratory, quantitative study (2007-2015), in the model of case study at a hospital in the Brazilian Southeastern Region. The direct cost of each technology was calculated in the drug chain. Technological efficacy was observed from the reported series of the indicator incidence of medication errors. Results: Thirteen technologies were identified to prevent medication errors. The average cost of these technologies per year in the prescription stage was R$ 3.251.757,00; in dispensing, R$ 2.979.397,10; and in administration, R$ 4.028.351,00. The indicator of medication error incidence decreased by 97.5%, gradually between 2007 to 2015, ranging from 2.4% to 0.06%. Conclusion: The average cost per year of the organization to implement preventive technologies in the drug chain totaled up R$ 10.259.505,10. There was an average investment/year of R$ 55,72 per patient and its association with smaller indicator of incidence of medication errors confirms a satisfactory result in this reported series regarding such investment.

RESUMO Objetivo: Calcular o custo e avaliar os resultados da implantação de tecnologias que podem prevenir o erro de medicação. Métodos: Estudo descritivo-exploratório, retrospectivo (2007-2015), quantitativo, nos moldes de estudo de caso em instituição hospitalar da Região Sudeste do Brasil. Calculou-se o custo direto de cada tecnologia na cadeia medicamentosa. A eficácia das tecnologias foi verificada a partir da série histórica do indicador de incidência de erro de medicação. Resultados: Para prevenção do erro de medicação, foram identificadas 13 tecnologias. O custo médio/ano dessas tecnologias na etapa de prescrição foi R$ 3.251.757,00; na dispensação, R$ 2.979.397,10; e na administração, R$ 4.028.351,00. O indicador de incidência de erro de medicação apresentou queda de 97,5%, de forma gradual entre 2007 a 2015, variando de 2,4% a 0,06%. Conclusão: O custo médio/ano para a instituição das tecnologias preventivas na cadeia medicamentosa totalizou R$ 10.259.505,10. Houve investimento médio/ano de R$ 55,72 por paciente. Sua associação com a redução do indicador de incidência de erros de medicação na série histórica apresentada reitera um resultado satisfatório para tal investimento.

Segurança do paciente: potenciais interações medicamentosas favorecidas pela sobreposição de medicamentos aprazados pelo enfermeiro / Patient safety: potential drug interactions favored by overlapping of medications scheduled by nurses

A terapêutica medicamentosa tem predomínio no ambiente hospitalar, apresenta-se em um contexto com inúmeras possibilidades para incidentes e assim, mais desafiador para interceptar situações que comprometam uma assistência de qualidade. O enfermeiro possui a responsabilidade sobre o processo de medicação e ocupam papel essencial na detecção e prevenção das interações medicamentosas ao adequar os horários durante o aprazamento. Este estudo teve por objetivo investigar as potenciais interações medicamentosas favorecidas pela sobreposição de medicamentos aprazados por enfermeiros nas prescrições de pacientes em unidade de internação clínica. Trata-se de um estudo descritivo, transversal, de análise documental com abordagem quantitativa com 260 prescrições medicamentosas. Foram selecionadas, por conveniência, prescrições de pacientes adultos de duas unidades de internação clínica de um hospital universitário localizado no Rio de Janeiro durante o mês de setembro de 2019. Os dados foram analisados por meio de estatística descritiva através do Microsoft Excel e as potenciais interações medicamentosas foram identificadas por meio da ferramenta Drug Interactions (Medscape®). Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, da referida instituição sob o parecer: 3.556.571. Foram 3066 doses analisadas com concentração de quatro horários (10h, 18h, 22h e 06h) evidenciando aprazamento institucional padronizado. A via oral foi a mais predominante (74%). Os motivos para a omissão de dose foram: 60,3% sem justificativas, 22,8% não havia o medicamento ou não era padronizado e em 5,3% das doses, o horário estava ausente e as principais classes envolvidas foram: aparelho digestivo e metabolismo (38,6%), anti-infecciosos gerais para uso sistêmico (15,9%) e sistema nervoso (15,3%). A taxa de erros de medicação foi 5,44. Quanto ao tipo de prescrição, houve predomínio de prescrições pré-digitadas (n=194, 74,61%), apenas 3 (1,15%) foram escritas à mão e 63 (24,23%) foram mistas. As interações medicamentosas potenciais com menor gravidade foram ácido valproico/ isoniazida e carbonato de cálcio/ aspirina ambos com 19,7%, com gravidade moderada foram lopinavir/ clonazepam (11,9%) e diazepam/ tramadol (7,3%) e com risco grave foram isoniazida/ omeprazol (12,3%) e com 2,8% rifampicina/ dexametasona. A equipe de enfermagem deve considerar o cuidado centrado no paciente com aprazamento mais próximo às necessidades individuais, inclusive na preservação do sono e evitando a sobreposição medicamentosa, comunicação verbal e escrita adequada, a utilização de bases de dados como ferramenta de apoio à decisão clínica, realização da dupla checagem, elaboração de um guia de aprazamento, bem como um ambiente reservado para sua realização e a configuração do processo de trabalho quanto à organização, distribuição e acondicionamento dos medicamentos de forma adequada.

Drug therapy is predominant in the hospital environment, presenting itself as a context subject to numerous incidents possibilities, therefore, it's more challenging to intercept situations that compromise the quality of care. The nurse is responsible for the medication process and plays an essential role in detecting and preventing drug interactions by the adjustment of the schedules during the scheduling. The aim of this study was to investigate the potential drug interactions favored by overlapping of medications scheduled by nurses in patients' prescriptions at a clinical inpatient unit. This is a descriptive cross-sectional study of document analysis, through a quantitative approach with 260 drug prescriptions. For convenience, the prescriptions selected were those from adult patients from two inpatient units of a university hospital located in Rio de Janeiro, during September 2019. Data were analyzed through descriptive statistics using Microsoft Excel, and the potential drug interactions were identified using the Drug Interactions tool (Medscape®). The present work was approved by the Ethics and Research Committee of the mentioned institution under the peer review: 3,556,571. There were 3066 analyzed doses, with a concentration of four hours (10h, 18h, 22h and 06h) showing standardized institutional schedule. The oral route was the most predominant (74%). The reasons for dose omission were: 60.3% without justification; in 22.8%, there was no medication, or it was not standardized; and, in 5.3% of doses, the time was absent. The main classes involved were: digestive tract and metabolism (38.6%), general anti-infectives for systemic use (15.9%) and nervous system (15.3%). The medication error rate was 5.44. Regarding the type of prescription, there was a predominance of preset prescriptions (n=194, 74.61%); only 3 (1.15%) were handwritten, and 63 (24.23%) were mixed. The potential drug interactions with lower severity were valproic acid/ isoniazid and calcium carbonate/ aspirin, both with 19.7%; those with moderate severity were lopinavir/ clonazepam (11.9%) and diazepam/ tramadol (7.3%); and the ones with severe risk were isoniazid/ omeprazole (12.3%) and rifampicin/ dexamethasone (2.8%). Nursing staff must consider patient-centered care by adopting a medication schedule closer to the patient's individual needs, including sleep preservation and avoiding drug overlap; a proper verbal and written communication; the use of databases as a clinical decision support tool; double checking; the elaboration of a scheduling guide, as well as a reserved environment for its accomplishment; and the configuration of the work process regarding the organization, the distribution and a proper packaging of the medications.

Custo do erro de medicação e eventos adversos à medicação na cadeia medicamentosa: uma revisão integrativa / Cost of the medication error and adverse drug events in the medication therapy chain: review literature as a topic

Objetivo: Analisar os estudos sobre o custo dos erros de medicação e eventos adversos à medicação nas etapas da cadeia medicamentosa. Métodos: Revisão integrativa, realizada nas bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) e MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line), no período de 2005 a 2017. Resultados: Foram analisados 19 artigos, com predomínio do nível de evidência, tanto pelo sistema hierárquico (63,2%) quanto para avaliações econômicas (42,1%). Dentre os estudos, sete estavam relacionados à prescrição, um, à administração, dois, à prescrição e administração e nove contemplavam todas as etapas da cadeia medicamentosa. Houve grande assimetria de valores apresentada na estimação de custo evitável/erro de medicação, com média de US$ 617.493.770,36, variando de US$ 83,32 a US$ 5.095.640.000,00. Conclusão: Foi possível comprovar que os erros de medicação podem gerar alto custo e representam uma importante fonte de desperdício e ineficiência hospitalar, reiterando a importância na adoção de medidas preventivas.

Objective: Analyze the scientific production related to the cost of medication errors and adverse drug events in the stages of the medication therapy chain. Methods: We conducted an integrative review of the published literature from 2005 to 2017. Databases searched included LILACS (Latin American and Caribbean Center on Health Sciences Information), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), and MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line). Results: We analyzed 19 articles with a predominance of evidence level 6 through both the hierarchical system (63.2%) and economic evaluations (42.1%). Among the articles, seven were related to drug prescription, one to medication therapy management, two were related to prescription and medication therapy management, and nine included all stages of the medication therapy chain. There was a great mismatch of values presented in the estimation of avoidable cost/medication error, with a mean cost of US$ 617.493.770,36, ranging from US$ 83,32 to US$ 5,095,640,000.00. Conclusion: We concluded that it was possible to prove that medication errors can generate high costs and they represent an important source of medical waste and hospital inefficiency. Thus, we stress the importance of adopting preventive measures.

Administração de medicamentos ­ carga de trabalho da equipe de enfermagem em unidade de internação clínica / Medication administration ­ nursing workload in clinical inpatient units / Administración de medicamentos ­ carga de trabajo del equipo de enfermería en unidad de internación clínica

Objetivos: verificar a quantidade e tipo de medicamentos prescritos e administrados por técnicos de enfermagem em unidade de internação e discutir suas implicações na carga de trabalho da enfermagem e na segurança dos pacientes. Método: estudo transversal exploratório realizado em três unidades de internação clínica de um hospital universitário do sul do país, entre dezembro de 2014 e março de 2015. A amostra foi de 162 escalas de trabalho de pacientes atribuídos aos profissionais de enfermagem. Os dados foram coletados com instrumento específico e analisados por meio de estatística descritiva. Resultados: o número médio de doses prescritas por turno/técnico foi de 60,45 (dp = 20,26) e administradas foi de 34,50 (dp = 15,64). Identificou- se 16 diferentes tipos de vias para administração dos fármacos. Conclusão: o número e tipo de medicamentos prescritos e administrados geram implicações na carga de trabalho da equipe e contribuem para risco de erros (AU).

Objectives: To verify the number and types of drugs prescribed and administered by nursing technicians in inpatient units and discuss its implications for nursing workload and patient safety. Method: exploratory cross-sectional study carried out in three inpatient units of a university hospital in southern Brazil from December 2014 to March 2015. The sample consisted of 162 work schedules of nurses that provided direct care to patients in the referred units. Data was collected with a tool designed for this purpose and analyzed with descriptive statistics. Results: the average number of doses prescribed per shift/technician was 60.45 (sd = 20.26) and administered was 34.50 (sd = 15.64). Sixteen different types of routes for administering the drugs were identified. Conclusion: The number and types of drugs prescribed and administered impact nursing workload and increase the risk of errors (AU).

Objetivos: verificar la cantidad y tipo de medicamentos prescriptos y administrados por auxiliares de enfermería en unidad de internación, y discutir sus implicaciones en la carga de trabajo de enfermería y en la seguridad de los pacientes. Método: Estudio transversal exploratorio, realizado en tres unidades de internación clínica de hospital universitario del sur de Brasil, entre diciembre de 2014 y marzo de 2015. Muestra de 162 escalas de trabajo de pacientes atribuidas a profesionales de enfermería. Datos recolectados con instrumento específico, analizados por estadística descriptiva. Resultados: El número promedio de dosis prescriptas por turno/auxiliar fue de 60,41 (SD=20,26), y el de administradas, 34,50 (SD=15,64). Fueron identificadas 16 tipos de vías de administración para los fármacos. Conclusión: El número y tipo de medicamentos prescriptos y administrados genera implicancias en la carga de trabajo del equipo e incrementan el riesgo de errores (AU).

Patient safety: analysis of the impact of implementation of automated dispensing cabinets on drug return in an university hospital

Introduction: Patient safety and medication errors have received great attention and interest from health institutions. Drug return is a reverse logistics process that requires further analysis, because the delay or failure to return medications can create an accumulation of drugs in nursing units, favoring deviations and medication errors. The automated dispensing cabinets are a technological innovation that aims to reduce drug-related errors. The present study made an analysis of the amount of returned medications before and after the implantation of automated dispensing cabinets in a university hospital Methods: This descriptive study presents a retrospective analysis of data on drug return collected from hospital reports published from 2013 to 2016. Results: Before the implantation of automated dispensing cabinets, the mean percentage of returned medications was 27%. In the first year after the implantation of automated dispensing cabinets, the mean percentage of returned medications was reduced to 4%. Conclusion: The implementation of the automated dispensing cabinets led to a reduction in drug return and in its associated risks, generating a positive impact on patient safety

Utilização de barreiras de segurança no preparo de drogas vasoativas e sedativos/analgésicos em terapia intensiva pediátrica / Utilización de barreras de seguridaden la preparación de drogas vasoactivas y sedantes/analgésicos en terapia intensiva pediátrica / Use of safety barriers in the preparation of vasoactive drugs and sedatives/analgesics in pediatric intensive care

RESUMO: Objetivo: analisar a utilização de barreiras de segurança no preparo de drogas vasoativas e sedativos/analgésicos. Método: estudo quantitativo, com 204 observações durante o preparo de medicamentos em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica no Hospital Pediátrico do Estado de Santa Catarina, de março de 2016 a maio de 2017. As barreiras analisadas foram: tipo de prescrição; transcrição da medicação, identificação do paciente e dados no rótulo; local de fixação; dupla checagem; preparo de infusões contínuas; interrupções. Os dados foram analisados por estatística descritiva. Resultados: as barreiras de segurança foram relacionadas à prescrição escrita (93,6%); transcrição da medicação em rótulo (87,7%); identificação do primeiro nome do paciente no rótulo (96%); dados da medicação no rótulo sem a transcrição da via de administração (99,4%); dupla checagem (34,6%); interrupções durante o preparo (52,9%). Conclusão: este estudo alerta a área sobre a necessidade da implementação de barreiras no intuito de uma prática clínica segura.

RESUMEN: Objetivo: analizar el uso de barreras de seguridaden la preparación de drogas vasoactivas y sedantes/analgésicos. Método: estudio cuantitativo, con 204 observaciones durante la preparación de medicamentos en una Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica en el Hospital Pediátrico del Estado de Santa Catarina, de marzo de 2016 a mayo de 2017. Las barreras analizadas fueron: tipo de prescripción; transcripción de la medicación, identificación del paciente y datos en el rótulo; local de fijación; doble verificación; preparación de infusiones continuas; interrupciones. Se hizo el análisis dedatos por medio de estadística descriptiva. Resultados: se asociaronlas barreras de seguridad a la prescripción escrita (93,6%); transcripción de la medicación en rótulo (87,7%); identificación del primer nombre del paciente en el rótulo (96%); datos de la medicaciónen el rótulo sinla transcripción de la vía de administración (99,4%); doble verificación (34,6%); interrupciones durante lapreparación (52,9%). Conclusión: este estudio hace un alerta sobre la necesidad de la implementación de barreras con el objetivo de llegar a una práctica clínica segura.

ABSTRACT: Objective: to analyze the use of safety barriers in the preparation of vasoactive drugs and sedatives/analgesics. Method: quantitative study, with 204 observations during the preparation of medications in a Pediatric Intensive Care Unit in the Pediatric Hospital of the State of Santa Catarina, between March 2016 and May 2017. The barriers analyzed were: type of prescription; transcription of the medication, identification of the patient and data on the label; label attachment; double checking; preparation of continuous infusions; and interruptions. The data were analyzed using descriptive statistics. Results: the safety barriers were related to written prescription (93.6%); transcription of the medication on the label (87.7%); patient identification on the label only by the first name (96%); data relating to the medication on the label failing to include the transcription of the route of administration (99.4%); double checking (34.6%); and interruptions during the preparation (52.9%). Conclusion: this study alerts the area to the need to implement barriers so as to promote safe clinical practice.

Impact assessment of an automated drug-dispensing system in a tertiary hospital

OBJECTIVE: To evaluate the costs and patient safety of a pilot implementation of an automated dispensing cabinet in a critical care unit of a private tertiary hospital in São Paulo/Brazil. METHODS: This study considered pre- (January-August 2013) and post- (October 2013-October 2014) intervention periods. We considered the time and cost of personnel, number of adverse events, audit adjustments to patient bills, and urgent requests and returns of medications to the central pharmacy. Costs were evaluated based on a 5-year analytical horizon and are reported in Brazilian Reals (R$) and US dollars (USD). RESULTS: The observed decrease in the mean number of events reported with regard to the automated drug-dispensing system between pre- and post-implementation periods was not significant. Importantly, the numbers are small, which limits the power of the mean comparative analysis between the two periods. A reduction in work time was observed among the nurses and administrative assistants, whereas pharmacist assistants showed an increased work load that resulted in an overall 6.5 hours of work saved/day and a reduction of R$ 33,598 (USD 14,444) during the first year. The initial investment (R$ 206,065; USD 88,592) would have been paid off in 5 years considering only personnel savings. Other findings included significant reductions of audit adjustments to patient hospital bills and urgent requests and returns of medications to the central pharmacy. CONCLUSIONS: Evidence of the positive impact of this technology on personnel time and costs and on other outcomes of interest is important for decision making by health managers.

Paciente no processo de medicação: uma revisão integrativa / Technologies involved in the promotion of patient safety in the medication process: an integrative review / Tecnologías asociadas en la promoción de seguridad del paciente en el proceso de medicación: una revisión integrativa

Este estudo buscou identificar na literatura as tecnologias existentes e seu uso na promoção da segurança do paciente no processo de medicação. Trata-se de uma revisão integrativa realizada nas bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, Medical Literature Analysisand Retrieval System Online, Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde, Base de Dados de Enfermagem, PubMed Central, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Web Of Science e SciVerse Scopus, abrangendo artigos publicados entre 2013 e 2017. Vinte artigos internacionais compuseram a amostra final, sendo dez (50%) publicados no ano de 2014. Onze tecnologias foram identificadas, com prevalência das etapas de prescrição quatro (36,3%) e administração de medicamentos quatro (36,3%), sendo as tecnologias mais abordadas: Radio Frequency Identification, Computerized Physician Order Entry e Bar-Code-Assisted Medication Administration (AU).

This study sought to identify technologies existing in the literature and their use in promoting patient safety in the medication process. An integrative review was performed in the following databases: Latin American and Caribbean Health Sciences Literature, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, Spanish Bibliographic Index of Health Sciences, Nursing Database, PubMed Central, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Web of Science and SciVerse Scopus, including articles published between 2013 and 2017. Twenty international articles composed the final sample, ten (50%) published in the year 2014. Eleven technologies were identified, with prevalence of four regarding prescribed steps (36.3%) and four regarding drug administration (36.3%), with the technologies most investigated being: Radio Frequency Identification, Computerized Physician Order Entry and Bar-Code- Assisted Medication Administration (AU).

Este estudio tuvo el propósito de identificar, en la literatura, las tecnologías existentes así como su uso en la promoción de seguridad del paciente en el proceso de medicación. Es una revisión integrativa realizada en las bases de datos: Literatura Latinoamericana y de Caribe en Ciencias de la Salud, Medical Literature Analysisand Retrieval System Online, Índice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud, Base de Datos de Enfermería, PubMed Central, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Web Of Science y SciVerse Scopus, abarcando artículos publicados entre 2013 y 2017. Veinte artículos internacionales hicieron parte de la muestra final, siendo diez (50%) publicados en el año de 2014. Once tecnologías fueron identificadas, con predominancia de las etapas de prescripción, cuatro (36,3%), y administración de medicamentos, cuatro (36,3%), siendo las tecnologías más abordadas: Radio Frequency Identification, Computerized Physician Order Entry yBar-Code-Assisted Medication Administration (AU).

A necessidade de parâmetros para a efetivação do direito à saúde: a judicialização do acesso ao hormônio do crescimento no estado do Pará / The necessity of parameters for effectuation of right to health: judicial action for access to growth hormone in the State of Pará

O presente trabalho é resultado de pesquisa acerca da aquisição do medicamento somatropina, o hormônio do crescimento, pela Secretaria de Saúde Pública do Estado do Pará no período que compreende os anos de 2009 a 2013. O estudo teve como objetivo analisar os efeitos da judicialização do acesso ao medicamento com base na medida liminar exarada, nos autos da Ação Civil Pública n.0021681-17.2011.8.14.0301, que determinou ao Estado do Pará o fornecimento do medicamento Hormotrop­ Somatropina 12 UI para todas as crianças e adolescentes com deficiência na produção de hormônio do crescimento, e demonstrar, através de um caso concreto, a necessidade de estabelecer parâmetros que possam subsidiar o Poder Judiciário na análise das ações que visam a efetivar o direito à saúde. Foi realizada pesquisa bibliográfica sobre os aspectos jurídicos que envolvem o processo de judicialização da saúde, bem como sobre os aspectos técnicos e psicológicos atinentes ao uso do hormônio do crescimento e acerca das políticas públicas relacionadas a seu acesso. Os dados coletados demonstraram que houve mudança no padrão de consumo do medicamento somatropina a partir do ano de 2011 ­ mesmo período em que foi proferida a decisão liminar na referida ACP. Tal conclusão suscita a necessidade de estabelecer parâmetros baseados em critérios técnicos na análise das ações que envolvem questões relacionadas a medicamentos, em um contexto de crescente judicialização da política e das relações sociais no Brasil

This work is the result of research on the acquisition of the medication Somatropin, the growth hormone, by the Public Health Department of the State of Pará, during the years 2009 to 2013. The study aimed to analyze the effects of court action for access to medication based on the preliminary injunction, in the records of the Public Civil Action (GPA) nº 0021681-17.2011.8.14.0301, which determined that the State of Pará could supply the drug Hormotrop- Somatropin 12 IU to all children and adolescents who have a deficiency in the production of growth hormone, and which demonstrated, through a concrete case, the need to establish parameters for judicial action in ensuring the right to health. A review of the literature was undertaken regarding legal aspects involved in the process of legalization of health, the technical and psychological aspects related to the use of growth hormone, and the public policies related to access. The data collected showed that there was a change in the consumption pattern of Somatropin starting from the year 2011, the periodthe above-mentioned civil action injunction was issued, creating the need to establish parameters based on technical criteria for judicial action for issues related to medications, in a context of increasing court action in politics and social relations in Brazil

Interações medicamentosas em pacientes com eventos cardiovasculares e suas implicações para a segurança do paciente / Drug interactions in patients with cardiovascular events and their implications for patient safety

O objeto deste estudo é as potenciais interações medicamentosas em prescrições de pacientes hospitalizados com eventos cardiovasculares e sua associação com a ocorrência de eventos adversos relacionados a medicamentos. Para atender tal objeto, foram estabelecidos como objetivos: identificar as potenciais interações medicamentosas em pacientes hospitalizados com eventos cardiovasculares, considerando os horários estabelecidos para administração de medicamentos pelo enfermeiro; avaliar a ocorrência de eventos adversos a medicamentos associados às potenciais interações medicamentosas graves identificadas; e discutir a segurança no uso dos medicamentos, em vista o agendamento de horários para a administração dos medicamentos realizado pelo enfermeiro. Pesquisa de campo, quantitativa, seccional, documental. Foram analisadas 99 prescrições medicamentosas relativas às primeiras 48 horas de internação, obtidas dos prontuários de pacientes hospitalizados no período de abril a junho de 2014 num setor de cardiologia de um hospital público federal. Utilizou-se um instrumento estruturado para a coleta de dados demográficos e clínicos no prontuário e levantamento das medicações nas prescrições, as quais foram submetidas em pares de acordo com o horário agendado para administração pelo enfermeiro para análise no software Micromedex quanto à ocorrência de potenciais interações medicamentosas. Foi aplicada nesta análise estatística descritiva, medidas de tendência central e dispersão e cálculo de razão de chance. Para a identificação dos eventos adversos, realizou-se a análise dos prontuários de pacientes que apresentaram interações medicamentosas classificadas como graves, com o emprego de rastreadores específicos para eventos adversos adaptados. Os pacientes em que estes rastreadores foram identificados tiveram seu caso discutido por painel de especialistas para a definição da ocorrência do evento adverso, com base no emprego de um instrumento- síntese do caso e aplicação do Algoritmo de Naranjo para a análise da causalidade. Os resultados evidenciaram a prevalência do sexo masculino na amostra dos pacientes hospitalizados, com média de idade de 71,7 anos e diagnóstico principal de Insuficiência Cardíaca. Sobre o agendamento de horários, houve predomínio das 06 horas. No serviço diurno, o horário prevalente foi às 18 horas e no serviço noturno às 06 horas. A frequência da ocorrência de potenciais interações medicamentosas graves foi de 38,59%, com maior destaque para os pares sinvastatina + anlodipino e enoxaparina + clopidogrel. O consenso de especialistas classificou três casos prováveis de ocorrência de evento adversos associados às PIM grave. Os danos observados foram relacionados a eventos hemorrágicos e implicaram no prolongamento do tempo de internação desses pacientes. Os resultados da pesquisa em tela reiteram a discussão contemporânea das políticas públicas nacionais e internacionais em torno do uso seguro dos medicamentos. Os achados reiteram a importância do papel do enfermeiro na vigilância do uso dos medicamentos e direcionam ao debate das possíveis intervenções para a melhoria da segurança medicamentosa institucional, tais como o uso de tecnologias como subsídio para a tomada de decisão, o emprego de treinamentos teórico-práticos baseados na simulação realística da prática cotidiana do cuidar; que devem funcionar como barreiras de segurança e promover a qualidade da assistência na clínica do cuidado de enfermagem.

The object of this study is the potential drug interactions in prescriptions of patients hospitalized with cardiovascular events and its association with the occurrence of adverse events related to medications. To meet this object, were established as objectives: to identify potential drug interactions in hospitalized patients with cardiovascular events, considering the schedules established for administering medications by nurse to evaluate the occurrence of adverse drug events associated with potential identified serious drugs interactions; and discuss the safety in the use of medications, in view of scheduling schedules for the administration of the medications performed by the nurse. To evaluate the occurrence of adverse drug events associated with potential identified serious drugs interactions; and discuss the safety in the use of medications, in view of scheduling schedules for the administration of the medications performed by the nurse. Field research, quantitative, sectional, documentary. We analyzed 99 drug prescriptions for the first 48 hours of hospitalization, obtained from the medical records of hospitalized patients in the period from April to June 2014 in a cardiology sector of a federal public hospital. A structured instrument was used to collect demographic and clinical data in the medical records and to survey the medications in the prescriptions which were submitted in pairs according to the scheduled time for administration by the nurse for analysis Micromedex software regarding the occurrence of potential drug interactions. It was applied in this descriptive statistical analysis measures of central tendency and dispersion and calculation of odds ratio. For the identification of adverse events, we performed the analysis of the medical records of patients who presented drug interactions classified as severe, with the use of specific trackers for adapted adverse events. The patients in which these trackers were identified had their case discussed by panel of experts to define the occurrence of the adverse event based on the use of an instrument-synthesis of the case and application of the Naranjo algorithm for causality analysis. The results evidenced the prevalence of males in the sample of hospitalized patients with a mean age of 71.7 years and a major diagnosis of heart failure. On scheduling times, there was a predominance of 6 hours. In the daytime service, the prevailing time was at 18 hours and at night service at 6 hours. The frequency of the occurrence of potential serious drug interactions was 38.59%, with greater emphasis on the Simvastatin + Amlodipine and Enoxaparin + Clopidogrel pairs. The consensus of specialists classified three probable cases of occurrence of adverse events associated with severe PIM. The observed damage was related to hemorrhagic events and implied the prolongation of hospitalization time of these patients. The results of the research on the screen reiterate the contemporary discussion of national and international public policies around the safe use of medications. The findings reiterate the importance of the role of the nurse in the surveillance of medication use and direct the discussion of possible interventions to improve the institutional drug safety, such as the use of technologies as a subsidy for the taking of decision, the use of theoretical-practical training based on the realistic simulation of the daily practice of care; That should function as safety barriers and promote the quality of care in the nursing care clinic.

Mapeamento dos erros de medicação em um hospital universitário / Mapping of medication errors at a university hospital / Asignación de errores de medicación en un hospital universitario

Objetivo: identificar os erros de medicação de um hospital universitário, classificando-os segundo a causa raiz e analisar suas principais causas. Método: estudo quantitativo descritivo retrospectivo, desenvolvido em hospital universitário no interior do estado de São Paulo. Amostra de 339 erros de medicação ocorridos no ano de 2010. Os dados foram coletados em março de 2011 por meio dos Relatórios de Não Conformidade. Resultados: a principal falha de segurança ocorreu na etapa de dispensação (40,4%) e a causa raiz estava relacionada à mão de obra (85,8%). Quanto à classificação dos erros de medicação, segundo os Nove certos, observou-se que 43,4% relacionaram-se à falta de conferência da medicação certa. Conclusão: a predominância de erros ocasionados por falhas dos profissionais indica que a sensibilização, treinamento e educação continuada são fundamentais para atuação da equipe multiprofissional com segurança.

Objective: to identify medications errors at a university hospital, classify them by root cause and examine their main causes. Method: this retrospective, quantitative, descriptive study was conducted at a university hospital in São Paulo State. The study sample comprised 339 medication errors occurring in 2010. Data were collected in March 2011 by non-conformity reports. Results: the main safety failure occurred at dispensation (40.4%) and the root cause was workforce-related (85.8%). When errors were classified by the Nine rights, 43.4% related to right medication. Conclusion: the predominance of errors caused by workforce failures indicates that awareness, training and continued professional development are fundamental to safety in the work of multi-professional teams.

Objetivo: el estudio tuvo como objetivos identificar los errores de medicación en un hospital universitario, las causas raízes y analizar. Método: estudio cuantitativo descriptivo y retrospectivo desarrollado en un hospital universitario en lo interior del estado de Sao Paulo. Muestra de 339 errores de medicación ocurridos en el año 2010.Recolección de datos en marzo de 2011 por los informes de no conformidad. Resultados: el principal defecto de seguridad se produjo en la etapa de distribución (40,4%) y la causa relacionada con los trabajadores (85,8%). Identificase 43,4% relacionado con la medicación cierta, de acuerdo con el Nueve ciertos. Conclusión: la prevalencia de los errores causados por fallos de los profesionales indica que que la sensibilización, formación y educación continua son fundamentales para la actuación del equipo del salud con seguridad.

Optimización del uso de antibióticos: sugerencias para su implementación / Optimization of antibiotic use: implementation suggestions

Dado el aumento de la resistencia bacteriana y la necesidad de implementar acciones de Control de la Prescripción, este artículo pretende describir experiencias utilizadas en algunos hospitales vinculados a la Universidad de Harvard (Boston, Estados Unidos), con la finalidad de evaluar su utilización en la creación de Programas de Optimización de Uso de Antibióticos en la Red Pública de Salud de Chile y su implementación a través de la Gestión Clínica.

Given the increase in bacterial resistance and the need to implement Prescription Control strategies, this article aims to describe experiences used in a few of the hospitals affilated to Harvard University (Boston, USA), in order to evaluate their use in the creation of Antibiotic Use Optimization Programs for the Chilean Public Health Network, as well their implementation via clinical management.

Incidentes relacionados a medicamentos em uma instituição hospitalar: subsídios para a melhoria da gestão / Drug-related incidents in a hospital: input to improving management / Incidentes relacionados a medicamentos en una institución hospitalaria: subsidios para la mejoría de la gestión

Estudo descritivo, retrospectivo e quantitativo, cujo objetivo é identificar os incidentes relacionados a medicamentos e seus fatores determinantes descritos em notificações espontâneas, em um hospital público do Estado de São Paulo. Os incidentes foram identificados a partir de 189 notificações espontâneas enviadas ao Núcleo de Segurança do Paciente, no período de junho de 2011 a junho de 2012. A taxa média de notificações por 1000 pacientes-dia ao mês foi de 1,94. Os erros de medicação foram os incidentes mais notificados. A categoria de erro, classe medicamentosa, principais falhas e causas prováveis foram apresentadas. Do total dos incidentes, 19,8% não causaram danos aos pacientes, 8,6% causaram danos (eventos adversos) e 60,4% deles foram interceptados pela enfermagem antes de atingir os pacientes (potencial evento adverso). Os resultados deste estudo fornecem subsídios aos profissionais envolvidos no sistema de medicamentos para a implantação de estratégias para a prevenção de incidentes.

This retrospective, quantitative, descriptive study to identify drug-related incidents and their determinants described in spontaneous reports at a hospital in São Paulo State. The incidents were identified from 189 spontaneous reports filed with the Patient Safety Center from June 2011 to June 2012. The average rate of notifications per 1000 patient-days per month was 1.94. Medication errors were the incidents most reported. Error category, medication type, main failures and likely causes were recorded. Of total incidents, 19.8% caused no harm to patients, 8.6% caused harm (adverse events), and 60.4% were intercepted by nurses before affecting patients (potential adverse event). The results of this study provide input for professionals involved in the medication system to implement incident prevention strategies.

Estudio descriptivo, retrospectivo y cuantitativo cuyo objetivo es identificar los incidentes relacionados a medicamentos y sus factores determinantes descritos en informes espontáneos en un hospital del Estado de São Paulo. Los incidentes fueron identificados sobre 189 notificaciones espontáneas enviadas al Centro para Seguridad del Paciente, entre junio de 2011 y junio de 2012. La tasa media de notificaciones por 1000 pacientes-día al mes fue de 1,94. Los errores de medicación fueron los incidentes más reportados. Se presentaron la categoría de error, la clase medicamentosa, las principales fallas y las causas probables. Del total de incidentes, el 19,8% no causó daño a los pacientes, un 8,6% causó daños (efectos adversos) y el 60,4% de errores fue interceptado por el personal de enfermería antes de afectar a los pacientes (potencial efecto adverso). Los resultados de este estudio proporcionan subsidios a los profesionales involucrados en el sistema de medicamentos para la puesta en marcha de estrategias para la prevención de incidentes.